本当にがん保険は不要？がん治療の「経済毒性」とがん保険の役割

病気になる前に確認しておきたい高額療養費制度の自己負担限度額

病気になる前に確認しておきたいのが、高額療養費制度の自己負担限度額です。
ご相談者の年収は、高額療養費制度の所得区分でいうと、③区分ウに該当します。仮に、総医療費が100万円かかったとしても、自己負担限度額は87,430円［＝80,100＋（総医療費100万円−267,000円）×1%］に抑えられます（【図表1】参照）。

【図表1】70歳未満の方の自己負担限度額

• ※1：

  総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
• ※2：

  療養を受けた月以前の1年間に、3か月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4か月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
• 注）

  「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※出所：全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/r150/

つまり、どんなに高額な治療を受けても医療費は1か月約9万円まで。さらに直近12か月で3回、高額療養費制度の適用を受ければ、4回目以降は負担が44,400円までとなる「多数該当」のしくみもあります。

協会けんぽの調査（※1）によると、高額療養費制度を「利用したことがある」のは 25.0％、「利用したことはないが、内容を知っていた」（32.8％）と合わせると、認知率は６割程度（57.8％）です。筆者がご相談を受けていても、高額療養費制度については何となく知っていても、ご自身の自己負担限度額、つまり、1か月どれくらいの医療費を負担すればよいのか正しく把握している方はほとんどいません。

自己負担限度額は、加入している公的医療保険によって基準が変わり、会社員が加入する協会けんぽや組合健保は、「世帯主の月収」ベース。自営業・自由業などが加入する国民健康保険は、「世帯全体の年収」ベースになります。
ですから、夫に扶養されている専業主婦の場合、ご自身に収入がなくても、夫の年収が高ければ自己負担限度額のハードルがあがってしまい、高額療養費制度が適用されなかったという方もいらっしゃいます。

ただし、高額療養費制度の対象になるのは、保険診療部分のみです。入院して個室に入った場合の差額ベッド代や保険適用外の先進医療、患者申出療養、自由診療などの医療費、通院時の交通費などは対象になりません。

がんの診断から治療にかかるお金は、がんの種類や進行度、治療に対する価値観などで変わってきますが、医療費やそれ以外の費用も含めた自己負担費用の総額の平均は、ステージ0期から�W期まで25万円から112万円です（※2）。

いずれにせよ、ご相談者には1,500万円の貯蓄があります。がんになってもかかるお金を貯蓄でまかなえるというのであれば、がん保険を解約するのも1つでしょう。

• ※1：

  全国健康保険協会「医療と健康保険に関する意識等調査報告書（平成27年10月）」
• ※2：

  ティーペック株式会社「2022年がん罹患者の治療実態調査」
  費用について詳細は、本コラム第18話をご参照ください。

がん治療の「経済毒性」とは？

でもちょっと待って！解約する前に、もう少し、がん患者さんの治療費の現状を紹介させてください。

たしかに、前述のとおり、諸外国に比べ、日本は高額療養費などの公的保険制度が充実しています。しかし、近年、医療者の間では、がん患者さんの治療にともなう経済的負担が問題視されており、がん治療の「経済毒性(financial toxicity)」と呼ばれています。

経済毒性の構成要素は、①支出の増加、②収入・資産の減少、③不安感の3つです。
がんに罹患することで、医療費やそれに関連する支出が増えたにも関わらず、働けなくなって収入や貯蓄の取り崩しが進む。病気になって、ただでさえ不安なのに、お金のことが心配で、治療にも専念できない。このような構図は、本コラム（「特設コラム 〜がんにかかった今だから言えること〜」）でも、度々取り上げてきました。

治療における毒性としては、抗がん剤治療の「心毒性（※）」も要注意なのですが、こちらの副作用の対象は患者さん本人のみ。一方、経済毒性は、患者さんだけでなく家族やパートナーにも甚大な影響を及ぼすものです。

• ※

  抗がん剤治療が原因で起こる循環器系の合併症のこと。乳がんや血液がんの治療で標準的に使用される「アントラサイクリン」系抗がん剤には高い治療効果がある一方、患者の約10%で心臓の機能に障害が起き、一部に重い心筋症を発症する強い副作用が出るとされる。

がん治療の「経済毒性」が生じる背景は？

医療費の高額化という観点では、特に薬物療法が顕著です。
薬物療法には、「化学療法」「ホルモン療法（内分泌療法）」「分子標的療法」など、いくつか種類があります。このうち、化学療法で使われるのが「細胞性障害抗がん薬」という薬剤で、化学療法＝抗がん剤治療のイメージが強いかもしれません。

東京都福祉保健局の「東京都がん医療等に係る実態調査報告書（平成31年3月）」によると、受けている／受けた治療（複数回答）のうち最も多かったのが「薬物療法（化学療法）」（68.4％）で、「手術」（66.0％）よりも割合が高く、「ホルモン療法」（15.7%）を加えると8割以上の患者さんが何らかの薬物療法を受けていることになります。

薬物療法は、従来の抗がん薬に加えて、2000年代に入り、分子標的薬の登場で大きく予後が改善しました。これまでの抗がん薬が、がん細胞だけではなく正常細胞も破壊してしまうのに対し、分子標的薬は、がん細胞の増殖に関わる特定の分子に狙いを定めてピンポイントで攻撃したり増殖を抑えたりします。副作用がないわけではありませんが、従来型に比べて患者さんの負担が少ないのも特長です。

2001年に乳がん治療薬としてハーセプチン（一般名トラスツズマブ）、慢性骨髄性白血病 (CML)の治療薬としてグリベック（一般名イマチニブメシル酸塩）、2002年に肺がん治療薬のイレッサ（一般名ゲフィチニブ）が保険適用されて以降、分子標的薬の開発は目覚ましいものでした。

一方、患者さんの経済的負担が確実に増えたのも事実です。
ハーセプチンは、3週間ごとに点滴静注しますが、1回当たりの標準的な費用として、初回投与：99,520円／回、2回目以降：69,340円／回（このほかに併用薬の費用が必要）かかります。投与期間は術前・術後合わせて1年間です。

また、肺がん患者さんに多く処方されているタグリッソ（一般名オシメルチニブメシル酸塩）は、2016年に保険適用されました。1日1回投与の経口分子標的薬で１錠は約2万円。1年間服用すれば、なんと約730万円かかります。

いずれも、高額療養費制度などが適用されれば、実質的な自己負担は減ります。しかし逆に、適用されないと、到底受けられるものではありません。

免疫チェックポイント阻害薬の登場で治療費の高額化が進む

2014年に悪性黒色腫治療薬としてオプジーボ（一般名ニボルマブ）が保険適用になると、治療の効果への期待とともに、高額な医療費も話題になりました。当初の薬価はなんと1瓶（100mg）約73万円。患者さん一人当たり年間3,500万円もかかります［現在のオプジーボ点滴静注100mgの薬価は155,072円（2023年3月改訂、効能変更・用法変更・用量変更）（第17版）］。

その後、キイトルーダ（肺がん、胃がん、大腸がん、肝がん）、イミフィンジ（肺がん）、バベンチオ（メルケル細胞がん、腎がん）、テセントリク（肺がん、肝がん）、ヤーボイ（悪性黒色腫、腎がん）など、続々と開発され、その多くが標準治療として使用されています（すべて商品名。（　）内はおもな保険適用の対象となるがん種）。

たとえば、キイトルーダは、肺がん治療薬としてよく使われますが、キイトルーダ点滴静注100mgの薬価は214,498円（2022年11月 改訂）です。これを3週間ごとに200�r（または6週間ごとに400�r）投与しますので、1か月に1回または2回、年間の投与回数は16回から18回（6週間ごとの場合1か月に1回投与しない月もあり、年間8回から9回）となります。

3週間ごとに200�rの場合、1回あたりの費用は428,996円ですが、実際の窓口負担はこの額の1割から3割で、さらに高額療養費制度の対象になれば、実質的な負担は下がります。

そこで、キイトルーダを投与し、高額療養費制度が適用された場合の自己負担限度額は次のとおりです（薬剤費のみ対象。診察費、併用薬の費用、検査費などは除く）（【図表2】参照）。
同じ薬剤であっても、所得区分や1か月の投与回数によって、大きな差が生じることがお分かりいただけるでしょう。

そして、1年間の継続した場合の投与スケジュールと各月の自己負担限度額は次のとおりです（【図表3】参照）。

2回投与する月と1回投与する月がだいたい交互にやってきて、4月以降は、多数該当の適用が受けられるため、1年間の実質的な自己負担額は653,340円（＝86,010円×2回＋81,720円＋44,400円×9回（1か月約54,445円））です。
そして、6週間ごとの投与スケジュールの場合、1年間の実質的な自己負担額は524,430円（＝86,010円×3回＋44,400円×6回（1か月約43,702円）となり、3週間ごとよりも年間の自己負担額は約13万円も安くなります（【図表4】参照）。

このように、多数該当のしくみを利用して、年間の費用負担を軽減させる方法は有効ですが、もちろん、いずれの投与スケジュールが適しているか主治医とよく相談することが大前提です。しかし、医療者がこのしくみを熟知しているとは限りませんのでご注意ください。

【図表2】キイトルーダを3週間ごとに200�r投与した場合の治療中の自己負担限度額／70歳未満

• ※

  参考：「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（厚生労働省）
  （https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf）などをもとに筆者が編集・作成
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  1：3割負担の額が自己負担限度額を超えないため、高額療養費制度の適用対象外（四捨五入で算出）
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  筆者注釈：この回数は投薬回数ではなく、高額療養費制度利用回数を指しています。

【図表3】所得区分ウ／3週間ごとに200�r投与した場合／1回目は月初からスタートし、18回投与

1年間の実質的な自己負担額：86,010円×2回＋81,720円＋44,400×9回＝653,340円（1か月約54,445円）

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  筆者作成

【図表4】所得区分ウ／6週間ごとに400�r投与した場合／1回目は月初からスタートし、9回投与

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  筆者作成

月5万円の医療費でも平均給与の15%以上も占める

病気になっても、医療費以外に住宅ローンや家賃、子どもの教育費、基本生活費などはかかるわけですから、患者さんにとって、いかに大変な負担であるかが想像できるでしょう。

このように、高額療養費制度の適用を受けたとしても、通常の医療費に比べると高額なことに変わりはありません。しかも生存率の向上で治療期間は長期化しているのです。

がん治療を行う医療者は、「経済毒性」に対する理解を深め、いわば、患者さんの‘懐事情’を踏まえたうえで治療を行うべきという声があがるのももっともなことです。

国立がん研究センターがん対策研究所が実施した患者体験調査（※2）によると、治療費用の負担が原因で、がん治療を変更・断念したことがある人は、回答者全体で4.9%。グループ別では、希少がん4.2%と一般がん4.8%に対して、若年がん（19歳から39歳）11.1%と、1割を超えており、若い世代のがん患者さんにとって切実な問題になっています。

実際、筆者が相談を受けた40代シングル女性のがん患者さんは「主治医から月50万円の分子標的治療をすすめられた。年収が高いため、高額療養費制度の対象にならず、3割負担で15万円の支払いがずっと続く。とうてい負担できず治療を諦めた」という方がいらっしゃいました。その方いわく、主治医に「ホントにみんな、こんな金額払えているんですか？！少なくとも私はムリです」と伝えたそうです。

なお、経済的な理由からがん治療の変更・断念せざるを得ない状況については、本コラム第5話をご参照ください。

• ※

  1：国税庁ホームページ
  （https://www.nta.go.jp/publication/statistics/kokuzeicho/minkan/gaiyou/2021.htm）
• ※

  2：国立がん研究センターがん対策研究所「患者体験調査報告書　平成30年度調査」

がん保険に加入していたため「経済毒性」が緩和

では、これらの「経済毒性」は解消できないものでしょうか？
ここで、高額な薬物療法を受けたものの、がん保険に加入していたため経済毒性が緩和された事例をご紹介したいと思います。

会社員のA子さん（50代）は、ご相談者と同じくシングル女性です。数年前に乳がんを発症し、右乳房を全摘。ホルモン治療を継続していましたが、昨年4月に転移がみつかりました。翌月、入院して、腋窩えきかリンパ節切除と肺がん（転移）の摘出手術を行い、7月から放射線療法（25回照射）、8月から薬物療法（イブランス・フェソロデックス併用）を開始しています。

イブランス（一般名パルボシクリブ）は、進行・再発乳がんに適応を持つ経口分子標的薬で、日本では2017年に承認されました。A子さんのようにホルモン治療薬と併用して治療を行うのが一般的です。

転移が見つかったといえ、A子さんの体調は、これまでとまったく変わりないそうで、仕事も継続されています。

ただ、唯一、A子さんの頭を悩ませているのが、毎月の医療費が高額なこと。以下は、再発してから6か月のA子さんの医療費の状況を一覧にしたものです（【図表5】参照）。
合計約76万円ですが、毎月10万円以上が医療費として財布から出ていくのは、本当に大変だとおっしゃいます。「働いていますし、貯蓄もそれなりにありますが、これから老後に向けて、貯めていきたいときに、どんどん取り崩していくのは怖いですよ」とのこと。

そして、Ａ子さんの場合、高額療養費制度の限度額適用認定証（以下、認定証）を医療機関に提出しているにもかかわらず、窓口負担が所得区分ウの自己負担限度額までで済んだのは7月分のみ。それ以降の治療が自己負担限度額以上になっている理由は、経口薬が院外処方だからです。

つまり、病院と薬局それぞれの支払いは、認定証によって限度額までですが、病院と薬局を同一人合算して、高額療養費制度の適用を受けるためには、あらためて申請しなければなりません。

協会けんぽの場合、高額療養費が支給されるのは申請月から3か月以上かかります。Ａ子さんも8月分を申請して支給されたのが12月でした。
患者さんの中には、治療が長期にわたり、高額療養費制度が適用になっても、支給されるまでの立て替え払いが難しく、院内処方を希望する方も少なくないと聞きます。

ただ、Ａ子さんの場合、がん保険に加入していたおかげで経済毒性はかなり緩和されました。

Ａ子さんが加入していたがん保険は、手術や放射線治療、抗がん剤治療、ホルモン治療など治療を受けた月ごとに10万円（通算600万円）が受け取れる商品で、仮に、薬物療法が続いても、5年間は医療費の多くをまかなうことが可能です。

がん保険によって、再発後の医療費を一定期間、担保できるだけでなく、患者さんが安心して治療を受けられるという精神的不安も軽減された事例でした。

【図表5】再発後６か月のA子さんの毎月の医療費の状況

• ※

  筆者作成
• ※

  1：高額療養費制度適用後・所得区分ウ

結局のところ、がん保険は継続すべき？解約すべき？

実際の医療現場において、経済毒性に苦しむ患者さんの多くは、低所得かつ貯蓄も少なく、がん保険などに加入する経済的余裕がない方がほとんどです。

その方々に比べれば、安定した収入や貯蓄があり、がん保険にも加入していたＡ子さんは、経済的余裕のある人に分類されるでしょう。ただ、それでもＡ子さんは、薬物療法の負担は大きいと感じていました。

さて、これまでのことを振り返って、ご相談者のご質問に戻りましょう。
このような最近のがん治療とがん患者さんの現状をきちんと理解したうえで、もしがんに罹患したときは、貯蓄でまかなう。仕事は辞めない。がん検診を受けたり、生活習慣に注意したり、がんにならないよう予防に努め、早期発見を心がけるというのであれば、がん保険は不要です。2024年から拡充された新NISAがスタートすることですし、投資にチャレンジするのにはよい機会です。

しかし、もし今がんに罹患し、高額な薬物療法を受けることになったら、自分も経済毒性の影響を受けるかもしれないと感じられたのであれば、このままリタイアするまではがん保険を継続されてはいかがでしょうか？

50代女性の場合、子宮頸がんや乳がんの罹患リスクが減少していく一方、子宮体がんや卵巣がんは更年期後。大腸・胃・肺などのがんは、男性と同じく年齢とともにリスクが高くなっていくことをお忘れなく！

＜参考＞
白土博樹（2022）「がん治療の経済毒性と「治療と仕事の両立支援」」『癌と化学療法』第49巻　第5号
本多和典（2018）「がん治療に伴う“経済毒性”の評価」第45巻　第5号
厚生労働省「ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について」
NPO法人キャンサーネットジャパン「もっと知ってほしいがんの分子標的薬のこと」
https://www.cancernet.jp/wp-content/uploads/2014/05/w_bunshinoli.pdf
NPO法人キャンサーネットジャパン「もっと知ってほしいがんの免疫療法のこと」
https://www.cancernet.jp/wp-content/uploads/2016/02/w_meneki190510.pdf