がんにかかった今だから言えること 「がん」と「お金」と「がん保険」
がんにかかった今だから言えること 「がん」と「お金」と「がん保険」

がん保険に加入しても保険金が受け取れない!?90日の「待機期間(待ち期間)」とは?

相談者

相談者:先月、がん保険に加入したばかりです。加入した時はまったく体調に問題はなかったのですが、最近、胸にしこりがあるような気がしてなりません。現在43歳で、自治体のがん検診は定期的に受けています。次の検診の前に、病院に行ったほうがよいのか迷っています。でも、契約の際、「がん保険は、加入してから90日が経たないと、保険金が受け取れない」と説明されました。この間にがんと診断された場合、どうなるのでしょうか?どうして、がん保険にはこのような待機期間が設けられているのでしょうか?

黒田FP:待機期間(待ち期間)中にがんと診断確定された場合、その契約は無効となり、保険金は受け取れません。すぐに保険会社に連絡をしましょう。がん保険に待機期間が設けられている理由は、多くの商品が、数十万から数百万単位の多額な診断一時金が受け取れたり、加入者に不利益を生じさせたりしないためです。何らかの自覚症状があったり、がん検診で異常が見つかったりして、正しく告知せず、がん保険に加入する方の「逆選択」リスク(※)を回避しています。また、診断一時金に限らず、不当に給付金を受けとる人が増えた場合、給付金の原資となる保険料が高くなり、健康な状態でがん保険に加入する方にも影響が生じるため、公平性を保てるように設定されています。

※契約者が保険事故の発生する確率が高いことを知りながら、保険を契約しようとすること。

待機期間中にがんが見つかったらどうなる?どうする?

ご相談者は、胸にしこりを感じておられるとのこと。乳がんは、体の表面にできるがんですので、自分自身が早い時期に発見できる唯一のがんだと言われています。ご心配であれば、早めに乳腺科や外科を受診されることをおすすめします。なお、女性に多い病気ということで婦人科を受診される方がいらっしゃいますが、婦人科では乳がん検査をしない病院が多いので、ご注意ください。よく分からず乳腺科や外科ではなく、婦人科を受診し、発見が遅れたケースもあります。

とはいえ、せっかくがん保険に加入したのに、保険金が受け取れないのでは、こちらも気になるところですよね。
ご相談者が、説明を受けたとおり、がん保険には90日(あるいは3か月)の待機期間(あるいは免責期間、支払い猶予期間、不填補期間、待ち期間などさまざまな呼称あり)が設けられているのが一般的です。
待機期間中は保障されませんが、保険料は発生します。保険料の支払い義務はあるのに、保険金がもらえないなんておかしいと感じるかもしれません。でも、保険会社は、将来の保険金や給付金の支払いに必要なお金を、待機期間中の保険料も含めて計算しているのです。ただし、最近では、待機期間中の保険料の支払いが発生しないがん保険も登場しています。

一般的に、待機期間中に、がんと診断確定された場合、保険金は受け取れません。その保険契約や特約は「無効」となります。
無効とは、いったん成立した契約に契約としての効力がないことを言います。つまり、その契約自体がなかったこと(=無効)になるわけです。
その場合、これまでに支払った保険料は戻ってきます。ただし、健康状態や過去の傷病歴について事実を告げない、事実と異なる告知をしたなどの告知義務違反があった場合は、「解除」となり、保険会社によっては、一般的に保険料は返金されません。
したがって、大変残念ではありますが、万が一、ご相談者が待機期間中にがんと診断確定された場合、速やかに保険会社に連絡をしてください。ご相談者が、医療保険など、がん治療にかかる費用をカバーできる保険に加入されていることを祈るばかりです。

なお、以前、待ち期間中に人間ドックでがんの疑いが見つかり、がんと診断確定されるかもしれないという方から相談を受けたことがあります。
その方から、「『診断確定の日』というのは診察日をずらせば、何とかなりますか?契約時は本当に何も悪いところなんかなかったんです。本当に、あともうちょっとで待ち期間が終わるのに…」と、必死の形相で尋ねられました。
保険約款上、がんの診断確定は、「病理組織学的所見、細胞学的所見、(X線または内視鏡などによる)理学的所見、臨床学的所見および手術所見の全部またはいずれかにより医師によってがんの診断確定されることをいいます。」と定義されています。
告知を受けた日ではありませんので、診察日をずらすなどして、人為的に変更することは不可です。

このほか、待機期間中にがんと診断された方からは、「待機期間中なので、保険会社には連絡せず、待機期間を過ぎてからの入院や再発・転移した場合のために保険を続けることはできませんか?」といった質問を受けることもあります。
これも、保険金を請求する際の診断書などで発覚して、トラブルになりがちなケースです。前述したように、契約は「無効」となり、保険金がもらえないだけでなく、保険料も戻ってきません。

がん保険に「90日」の待機期間がある理由

では、なぜ、がん保険には、待機期間があるのでしょうか?そして90日も!短いような気もしますが、「もしかして、がんかも…」と不安な方には長く感じられるはずです。
同じく、病気を保障する医療保険の場合、基本的に待機期間がありません。責任開始日(保険契約上の責任が開始される日)以後は、すぐに保険金が受け取れます。
待機期間が、医療保険になくて、がん保険にある理由は、やはり、がん保険の場合、100万円など、まとまった金額の診断一時金が受け取れるからでしょう。

医療保険の場合、日額タイプは入院が長期化しなければ、まとまった額にはなりません。しかも、保険料を抑えるため60日型が主流ですので、たとえば、日額5,000円なら60日入院して受け取れるのは30万円。一方、一時金タイプでも10万円から20万円程度です。
保険会社としては、契約者間の公平性を保つために、契約者が、何らかの自覚症状を感じており、保険事故の発生確率が高いと知りながら保険を契約しようとする、いわゆる「逆選択」リスクを防止する目的で、待機期間が設けられているのです。

なお、がん保険の中には、待機期間がない商品もあります。その特長として、診断一時金がなく、手術や入院、治療保障など、医療保険のような商品内容である点が挙げられます。このことからも、待機期間が保障の多寡と関係しているとお分かりいただけるでしょう。

なぜ待機期間は「90日」に設定されている?

もう1つ気になるのは、待機期間の日数についてです。この90日という待機期間は妥当なのか?それを検証してみる上で、興味深いデータをご紹介しましょう。

厚生労働省では、医療施設などを利用する患者さんに診療などの状況や受けた医療に対する満足度をお聞きして、今後の医療の在り方を検討するための行動調査(受療行動調査)を3年おきに実施しています。
質問の1つに自覚症状の有無があり、令和2年の調査結果によると、がん(新生物<腫瘍>)の場合、「自覚症状がなかった」と回答した人が47.0%と、ほかの疾病に比べて高い点が気がかりです。
さらに、「自覚症状がなかった」部位として、「気管、気管支及び肺」66.0%、「前立腺」65.0%、「肝及び肝内胆管」57.2%が高く、男女いずれも死亡数が多い肺がんや死亡数5位の肝がん、男性の罹患数1位の前立腺がんなど、注意すべきがんの種類も再確認できます(*死亡数・罹患数の順位は、がん情報サービス「最新がん統計」より)。

一方、「自覚症状があった」と回答している人もいます。以下の図表は、病状を自覚したときから受診までの期間を部位別に表したものです。
がん(悪性新生物)全体では、約72%が3か月経過する前に医療機関を受診しています。部位別では、「肝及び肝内胆管」が最も高く約84%。最も低いのは「子宮」の約66%でした。

保険会社にとっては、病院に行くまでに3か月以上の割合が高い部位ほど「逆選択」のリスクが高いと言えます。ただ、この調査結果をみる限り、7割から8割の人は、自覚症状を感じてから3か月経過する前に医師に診てもらっているわけですから、「90日」という待機期間はおおむね妥当と言えそうです。

【図表】病状を自覚したときから受診までの期間のがんの部位別割合(%)

横スクロールできます

部位 総数 24時間
未満
1〜3日 4〜6日 1週間〜
1か月未満
1か月〜
3か月未満
3か月
以上
覚えて
いない
不詳
悪性新生物
(全体)
100 6.3 15.2 9.4 23.8 17.4 15.6 8.5 3.7
100 12.7 10.3 7.5 29.9 15.8 10.3 9.9 3.6
結腸及び
直腸
100 7 13.1 7.7 22.3 18.1 17.8 9.3 4.7
肝及び
肝内胆管
100 18.7 21.3 14.5 26.7 3 2.8 5 8
気管、気管支
及び肺
100 4 12.8 8.4 28.2 23.3 11.5 11 1
乳房 100 2.5 17.4 8.1 24.5 18 19.3 7.9 2.4
子宮 100 4 9.9 5.9 24.7 21 17.1 8.4 9.1
前立腺 100 7.8 17.3 13.2 12.6 19.3 10.8 12.1 6.9

*出所:「受療行動調査 / 令和2年_受療行動調査 関連集計第18表 外来患者の構成割合,傷病分類(主傷病)、初めて医師に診てもらった時の自覚症状の有無、最初の受診場所、受診までの期間別」[厚生労働省]を加工して作成

がん保険と就業不能保険の待機期間の違い

また、がん保険以外にも待機期間を設けた商品はあります。たとえば、働けなくなったリスクに備える保険として「就業不能保険」にも待機期間が設定されており、多くが60日から180日です。ただ、最近は、「30日以上」の入院や在宅療養を要件とするなど、「短期型」も登場。より早い時期から給付金を受け取りやすくしています。

これは、就業不能保険のラインナップが増えてきたことで、各社が競合したり、多様なニーズに対応したりした結果でしょう。
そして、就業不能保険の待機期間の日数は、入院中は「医療保険」でまかない、退院後など長期の在宅療養に備えるという保険商品の位置付けや保険料とのバランスに基づくものだと理解しています(要するに、待機期間を短くすると相対的に保険料を高くせざるを得ない)。
逆選択リスク回避のがん保険とは、やや待機期間の趣旨が異なりますので、がん保険の待機期間も単純に短期化するというのは難しいでしょう。

待機期間での不安を解消する方法は?

ただ、がん保険の契約者の中には、自覚症状があっても、待機期間があるがゆえに、医療機関への受診を控えている方もいらっしゃるかもしれません。
お気持ちは分かりますが、命に代えられませんので、異常はないと信じて、とにかく、早めの受診をおすすめします。

そして、そのような方をなくすために、待機期間への対処法をご紹介したいと思います。
それは、新契約の待機期間が終了するまで、旧契約を解約しないでおく方法です。保険料は重複して負担する必要があるものの、待機期間中にがんと診断確定されても安心です。
また、保険会社の中には、古い商品から新しい商品に変更する場合、保障期間を途切れさせることなく、現在加入中の旧契約を解約し、新契約に加入する制度を導入している場合があります。
このしくみを利用すれば、もし、待機期間中にがんが見つかっても、新契約は無効になりますが、旧契約から給付金が支払われます。保険料の重複支払いも不要ですので、加入前に制度の有無などを確認してみましょう(支払方法や申込のタイミングによっては、保険料が重複する可能性もある)。

ただし、この方法は、あくまでも、がん保険を見直しする場合のみ有効です。ご相談者のように、新しくがん保険に加入した方は、とにかく90日間をじっと静かに待つしかありません。

そう考えると、がんの罹患リスクが高い条件に該当する方や年代の方、がんへの備えをしておきたい方は、早めにがん保険に加入しておくのが、待機期間を解消する一番の方法かもしれません。

<参考>

  • 厚生労働省「受療行動調査」
    https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/34-17.html

執筆年月日:2022年12月28日

執筆監修 黒田 尚子(くろだ なおこ)

執筆監修 黒田 尚子(くろだ なおこ)

CFP® 1級ファイナンシャルプランニング技能士
一般社団法人患者家計サポート協会顧問
CNJ認定 乳がん体験者コーディネーター
消費生活専門相談資格

執筆監修 黒田 尚子(くろだ なおこ)

CFP® 1級ファイナンシャルプランニング技能士
CNJ認定 乳がん体験者コーディネーター
消費生活専門相談資格

富山県出身。立命館大学法学部修了後、1992年(株)日本総合研究所に入社、SEとしてシステム開発に携わる。在職中に、自己啓発の目的でFP資格を取得後に同社退社。1998年、独立系FPとして転身を図る。現在は、セミナー・FP講座などの講師、書籍や雑誌・Webサイト上での執筆、個人相談を中心に幅広く行う。2009年末に乳がん告知を受け、自らの体験をもとに、がんをはじめとした病気に対する経済的備えの重要性を訴える活動を行うほか、老後・介護・消費者問題にも注力している。近著に[がん患者(サバイバー)が教えてくれた本当のところ がんとお金の真実(リアル)](セールス手帖社保険FPS研究所)、[お金が貯まる人は、なぜ部屋がきれいなのか「自然に貯まる人」がやっている50の行動](日経BP)など。

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