放射線治療の医療現場から見た経済とがん保険の問題

がん患者の約10％に生じる転移性脳腫瘍

転移性脳腫瘍（ほかの臓器から転移して発症した脳のがん）はがん患者の少なくとも約10%に生じると報告されています。
2017年における悪性新生物（がん）の発症予測が約101万人であることから、少なくとも国内では毎年約10万人の患者に転移性脳腫瘍が生じていると考えられます1)。 脳に転移したがんは、麻痺や言語障害、めまいなどの神経症状及び頭痛や吐き気など浮腫による症状をもたらし、がん患者の生活の質に影響を及ぼします。

放射線照射後の副作用の問題

従来は、がん細胞が血管やリンパ管に入り込んだ後に別部位に転移し、増殖する遠隔転移のあるステージIVの転移性脳腫瘍をがんの末期と考え、がんを改善するための治療（積極的治療）の終了を意味していました。

しかし、がんの３大治療である手術、放射線治療、化学療法の目覚ましい進歩によってこのがんをいかにコントロールするかが近年の治療において重要な課題とされています。

転移性脳腫瘍に対する治療法として非常に重要な役割を担う放射線治療は、脳全体を照射する全脳照射と、局所病変へピンポイントの照射を行う定位放射線治療の2つに分かれます。
これまでは、画像上で認められる転移が少数個であっても脳全体に腫瘍が散らばった状態と考えられていたため、脳全体を照射する全脳照射が歴史的に標準治療として確立していました2)。

しかし、脳全体に放射線を照射するため、正常な細胞を傷つけてしまい、照射から数か月後以降に副作用として認知機能障害を発症する可能性があります。
特に近年は、各種治療の進歩により、転移性脳腫瘍の長期生存が可能になったこともあり、全脳照射に伴う副作用が問題となっています3)。

最善の治療の選択

副作用が発症しないように、転移が少数個の転移性脳腫瘍に対して、脳全体に照射を行わずに病変のある部分へピンポイントの照射を行う定位放射線治療を行う治療が選択され始めました。
これによって、認知機能障害の発症を減らすことが可能となります。ただし、脳全体に照射を行わないことにより、その後の転移性脳腫瘍の再発は増加してしまうため、定位放射線治療後は画像検査による厳重な経過観察を行い、再発した場合は速やかに定位放射線治療を繰り返していくことが必要となります。

副作用で生活の質を落とす治療を選択せざるを得ない現実

現在は健康寿命を伸ばすことが可能となる定位放射線治療を繰り返していくことがトレンドとなっていますが、長期にわたる検査と治療を含む通院及び入院費により、がん患者の経済面で負担となることが問題となります。
臨床現場では経済面を考えて全脳照射を提案することは可能ですが、あえて生活の質を落とす治療を行うことは、放射線治療医の立場からするとためらわれる選択となります。

乳がん治療に重要な放射線治療

乳がんは日本人女性が発症するがんの中で最も多く、2017年における発症数は約10万人であり、その発症率は増加の一途をたどっています1)。
日本放射線腫瘍学会の調査では、放射線治療を受ける女性の約46%が乳がんを発症しており、全がん種のうち最多であったと示されていることから、乳がんは放射線治療の役割が大きい疾患と考えられています4)。

乳がんの治療方法

乳房を全部摘出することなく、部分的に切除し乳房の変形が軽度になるように形を整える手術（乳房温存術）後に、乳房全体に放射線を照射する全乳房照射を行うことで、放射線治療を行わなかった場合と比べ、10年間の累積局所再発（手術を受けた側の乳房やその周辺にみられる再発）が明らかに減少し(19.3% vs. 35.0%)、15 年間での乳がん死も減少する(21.4% vs. 25.2%)ことが示されています5)。

現時点では、乳がんの放射線治療にあたり、全乳房照射を省略してもよい患者を見分けることは難しいため、早期の乳がんに対しては、より本来の乳房の形が保たれる乳房温存術後に全乳房照射を行うことが第一選択として推奨されています6)。

乳がんの放射線治療

がん細胞を死滅させるためには、多量の放射線を照射する必要がありますが、一度に多量を浴びると致死量に達してしまうため、放射線を複数回に分割して照射し、合計の線量ががんを殺すことができる線量に達するようにします。
乳房温存手術後の全乳房照射では、50 Gy（グレイ）※1という線量を25回（5週間）に分割して照射（すなわち1回2 Gy）する方法が一般的に行われてきました。

しかし、この照射方法（通常分割照射）は治療期間が長期に渡るため、患者にとって負担が大きいものでした。

そのため、患者の負担を軽減し、利便性の向上を図ることを目的として、１回の線量を増加させ、照射回数を減少させた寡分割照射の有効性と安全性を検証する臨床試験が海外で複数行われました。これらの試験の結果から患者の負担の少ない寡分割照射は通常分割照射と比べ、局所および局所領域再発、無病生存率、死亡率に差を認めず、さらに、寡分割照射は副作用である乳房浮腫、毛細血管拡張、皮膚炎が減少することが示されました7)。

国内では、JCOG（Japan Clinical Oncology Group)により、42.56 Gy（グレイ）/16回/一回当たり線量2.66 Gy（グレイ）/22日の寡分割照射に関する安全性と有用性の検証が行われ、国内でも標準線量分割の一つとされています8)。

国内の日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン 2018年版では、全乳房照射において、患者の負担の少ない寡分割照射は50歳以上、乳房温存手術後に抗がん剤治療を行っていない早期の乳がんの患者では強く勧められるほか、上記以外の患者ではデータがいまだ十分とは言えないことから、行うことを弱く推奨するとされています9)。

• ※1

  (Gy：吸収線量の単位)

推奨治療とがん保険給付の問題

このように寡分割照射では患者の負担を軽減し、利便性の向上を図ることができる上、現在では通院回数を減らしてコロナウイルス感染のリスクを軽減し、治療完遂の向上を図ることができます。

しかし、従来のがん保険の多くは「放射線治療を行った場合の保険金給付は総線量が50 Gy（グレイ）以上」という規定があるため、患者の負担を軽減できる寡分割照射に関する保険金給付が行われていないという実態が問題となっています10)。
これまでに行われた保険金給付に関する調査として、乳がん術後の50 Gy（グレイ）に満たない寡分割照射を行った130名のうち32名よりアンケート調査の回答を得たところ、保険加入者は22名(69%)であり、のべ24社の放射線治療に関する生命保険に加入していたが、その内15/24社(63%)で保険金給付が行われていませんでした11)。

この規定により、臨床現場では確実な保険金給付を考えて、あえて通院回数の多い50 Gy（グレイ）/25回/5週間の治療を希望する患者もいます。
臨床現場ではがん保険を考えて従来の照射を提案することは可能ですが、あえて患者の負担を強いる治療を行うことは、放射線治療医の立場からするとためらわれる選択となります。