保険金請求書

保険金請求書は、自動車保険金のご請求にあたり提出いただく書類です。
一定の条件を満たす場合にはご提出は不要となり、自動車保険金を迅速にお支払いします。

記載例

保険金請求書(表面)記載例
  1. ご請求日は事故日ではなく、ご記入された日付を記載ください。
  2. 保険金をご請求される方が記載およびご捺印ください。
    ただしご請求される方が未成年者の場合は親権者の方がご署名およびご捺印ください。
  3. ご請求される保険金の種類とお支払先に○印を付けてください。
  4. 金融機関情報をご記入ください。
保険金請求書(裏面)記載例
  1. 説明の①〜③に当てはまる方は運転免許証のコピーを貼付してください。もしコピーを貼付できない場合は例のように必要事項を記載してください。
  2. 例をご覧いただき、事故が発生した状況を詳しくご記入ください。
  3. 例をご覧いただき、事故が発生した状況を詳しくご記入ください。
  4. 警察への届出をされた場合はこちらに記載ください。
  5. 警察への届出をされなかった場合はその理由を選択または記載ください。