先進医療と自由診療の違いは？健康保険適用と自己負担のしくみも解説

先進医療とは？

先進医療とは、厚生労働大臣が将来の保険適用を見据えた評価対象として定めた高度な医療技術で、安全性・有効性に基づく施設基準を満たした医療機関が届出を行うことで、保険診療と併用して実施できるものです。

これらは、将来的に保険診療が適用されることが検討されていますが、現時点ではまだ薬事承認や保険給付の対象には至っていません。
そのため、医療技術としての安全性や有効性を慎重に確認し、適切に実施するための評価が必要なものと位置付けられています。

自由診療とは？

自由診療とは、公的医療保険が適用されない診療のことで、主に歯科治療や美容・アンチエイジング、一部のがん治療が該当します。保険診療では、治療内容や費用が全国一律で決められていますが、自由診療ではそれらが制限されず、具体的な治療内容や費用設定は、各医療機関の判断に委ねられています。
これにより、国内で承認されていない最新の治療技術や医薬品などを利用できるのが、自由診療の特徴です。

なお、自由診療が行われる分野は、がん治療などの高度な医療から美容医療、歯科における一部の自由診療まで、多岐にわたります。

保険診療・先進医療・自由診療は自己負担の範囲が大きく違う

保険診療（健康保険を利用する診療）・先進医療・自由診療は、それぞれ患者の自己負担となるしくみが大きく異なります。

保険診療の場合、治療費全体の7割を健康保険が負担するため、医療機関の窓口での自己負担は原則3割です。さらに、1か月の自己負担額が一定の限度額を超えた場合には「高額療養費制度」が適用されるため、経済的な負担を抑えることができます。

先進医療と自由診療は「保険外診療」に該当しますが、費用負担のしくみについては大きく異なります。先進医療の場合、先進医療を行うのに必要な「技術料」は全額自己負担となりますが、技術料を除く診察、検査、投薬、入院費などには、健康保険が適用されます。健康保険適用分については高額療養費制度の対象です。

自由診療の場合、治療費は全額自己負担となります。先進医療では保険適用となる、技術料を除く諸費用についても健康保険が適用されません。さらに、自由診療と保険診療を併用した場合は「混合診療」とみなされ、本来であれば健康保険が適用される診察や検査、入院費なども含めた治療費の全額が自己負担となります。
自由診療は医療機関が自由に治療費用を設定できるため、先進医療以上に高額な費用がかかるケースが多く、経済的なリスクを慎重に検討する必要があるでしょう。

■保険診療・先進医療・自由診療の自己負担のイメージ

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  いずれも保険診療の自己負担が3割の場合

先進医療が保険診療と一緒に受けられる理由

前述した、先進医療において技術料以外の入院費や診察費に健康保険が適用される理由は、「保険外併用療養費制度」の存在があるからです。
この制度は、将来的な保険導入が期待される医療や、患者のニーズが高い特定の療養について、保険診療との併用を認めることで、患者の負担軽減を図るために厚生労働省が定めたものです。

保険外併用療養費制度の対象となる療養は、大きく分けて下記の3つがあります。

＜保険外併用療養費制度の対象となる療養＞

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  評価療養：将来的に保険給付の対象とすべきか評価を行う療養で、先進医療などが該当する
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  患者申出療養：国内未承認の医薬品などを早期に使用したいという患者の申出に基づき、国の審査を経て未承認薬等の使用と保険診療との併用が認められる療養
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  選定療養：患者が自ら選択して受ける追加的なサービスのほか、差額ベッド代（特別の療養環境）や歯科の金合金、180日を超える入院などが該当する

先進医療は、評価療養の1つとしてこの制度の対象となっているため、保険診療との併用が可能となっています。しかし、自由診療はこの制度に含まれていないため、併用が認められていません。

がん治療で先進医療・自由診療を検討する際のポイント

がん治療で先進医療・自由診療を検討する際には、押さえておきたいポイントがあります。主なポイントは下記の2つです。

先進医療・自由診療を検討する際の相談先

先進医療を検討する際には、主治医のほか、先進医療を実施している医療機関に相談するのがおすすめです。先進医療は、医師による正確な診断と患者本人の同意が必要なだけでなく、厚生労働大臣が指定した医療機関でなければ受けられないため、その医療機関に相談することで正しい情報を得やすくなります。

また、自由診療を検討する際は、その治療が持つ効果の科学的根拠や、高額な費用に見合う効果が得られるかという費用対効果を、主治医や専門家、第三者機関を交えて慎重に検討することが大切です。
具体的な相談先としては、がん診療連携拠点病院に設置されているがん相談支援センターや、同じ病気を経験した仲間と対話できるピアサポートなどの無料相談窓口が挙げられます。こうした場を活用して、正しい情報収集を行うとともに、自分自身の心の整理を行うことが重要です。

先進医療・自由診療に備えるため、がん保険への加入を検討しよう

保険診療・先進医療・自由診療は、それぞれ治療費の自己負担の範囲が大きく異なります。そのため、けがや病気の治療にあたり、先進医療・自由診療を検討する際は、制度のしくみと自己負担の範囲をきちんと確認し、自分に合った治療方法を選ぶことが大切です。迷ったときは、主治医や医療機関の専門家に相談することをおすすめします。

がんの治療で先進医療・自由診療を選択すると、治療方法の選択肢は広がるものの自己負担額が大きくなるでしょう。そうした事態に備える方法として有効なのが、がん保険です。
がん保険には、先進医療・自由診療の費用負担をカバーできる商品があります。万が一の事態に備え、がん保険への加入を検討してみてはいかがでしょうか。なお、検討している先進医療・自由診療ががん保険でカバーされるかどうかは、事前の確認が重要です。

SBI損保のがん保険は実額補償タイプです。がん治療の先進医療・自由診療の費用を補償する「がん入院保険金」「がん通院保険金」のほか、がんと診断確定されたときに支払われる「がん診断保険金」もご用意しています。がん治療で実際にかかった費用が全額支払われるため、がん治療の自己負担額を実質0円にすることが可能です（一部例外となる場合があります）。

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